北京中医药大学东方医院营养科主治医师
《中国临床营养网》签约营养师
擅长：营养不良、超重、糖尿病、高血压、冠心病、妇女、儿童等营养治疗，对于如何协助患者改善生活习惯和饮食习惯，有丰富经验。
坐诊时间：每周二全天，周三下午，周四下午,周五上午。
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临床上发现，很多患者对于营养治疗存在一定误解，认为只有进食正常的食物才算吃饭，而只有吃饭才能补充营养。毋庸置疑，这个观点是不正确的。事实上，在营养科医生眼中，补充营养的途径至少可以分为5种：常规饮食、疾病膳食、膳食补充剂和肠内营养、肠外营养。其中，由于住院患者的病情较为复杂，通常需要根据患者的不同情况选择不同的营养补充途径。下面，以一则脑梗后呛咳患者的会诊为例，阐述该类患者的饮食营养支持问题。
病例介绍
患者男性，75岁，诊断为“脑梗后遗症”。因肺部感染入院，脑梗后存在吞咽困难，出院后主管医生和营养科医生均建议其在家采取鼻饲营养液的方式进行营养补充，但是，由于患者本人认为鼻饲营养液无法满足其进食的需求，遂自行尝试经口进食后出现呛咳，最终导致肺部感染。 此次住院期间，患者的饮食仍以鼻饲营养液为主，请营养科会诊的需求是对患者及其家属进行营养宣教。
尽管此次会诊的需求是对患者及家属进行营养宣教，但作为一名营养科医生，我们首先要评估患者的基本情况，查看其营养补充方式及供给量是否符合患者目前的需求。
患者身高175cm，体重因为卧床无法测量，所以近期体重变化没有明确的数值参考。陪护的家属表示，近期没有发现患者有肉眼可见的消瘦。目前，患者鼻饲肠内营养液，每天1000ml，基本的能量供给是1500kcal。
由于患者使用成品的肠内营养液鼻饲，有固定的营养成分表，所以可从其肠内营养制剂中获得碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例如下：碳水化合物184g，供能比为49%；蛋白质60g，供能比为16%；脂肪58.3g，供能比为35%。但因为缺少患者目前的实际体重数值，遂按标准体重70kg计算得出，患者每日蛋白质的供给量为0.85g/kg，基本符合患者目前的营养需求。因此，该患者NRS2002营养风险筛查表(NRS2002)中关于营养状态的评分应为0分。
患者年龄较大，有脑梗后遗症，且目前存在肺部感染的问题，根据NRS2002中年龄评分和疾病有关评分这两条的标准，他可以评3分，即存在营养风险，需要营养支持治疗。
营养支持措施
综合来看，该患者的营养支持应包含 以下内容：
能量及营养素的供给
综合身高和年龄、病情等情况考虑，将患者目前的热量标准定为每天23kcal/ kg，根据公式“每日总能量=标准体重×热量标准”计算可得出其每日能量需求约为 (175~105)×23=1610kcal。所以患者正在鼻饲的肠内营养液，即使没有精确达到患者的每日能量需求，但是也基本达到目标能量的80%以上。
需注意，由于成品的肠内营养液是有固定规格的，最小包装是500ml，故患者缺少的100kcal能量无法用成品肠内营养液补充。不过，由于成品肠内营养制剂中脂肪、蛋白质的含量相对充足，所以额外的营养补充可以适当选择一些含碳水化合物高的食物，比如果蔬汁、米汤、豆浆等。
和患者家属充分沟通后，家属表示可以配合临床营养科的工作，给患者额外添加一些果汁、蔬菜汁等。果汁的含糖量高一些，大概200ml可以提供100kcal的能量，而蔬菜汁含糖量低一些，约 300~400ml才能提供100kcal的能量。具体的食物食用量可根据患者家属给予的食物种类而异。
营养供给途径
由于患者存在吞咽困难、进食后呛咳的情况，采用鼻饲肠内营养液是其目前最为合适的营养补充方式。故需要向患者及其家属重点宣教鼻饲饮食的必要性，可以同时对他们讲解肠内营养制剂的特点，加深其认识。
肠内营养制剂是专门为了具有吞咽、咀嚼困难等特殊患者提供营养支持而制作的，可以经口、肠道为患者提供较为全面的营养素，包括匀浆膳、特殊医学用途配方食品、全营养配方食品等。而此病例中的患者使用的是全营养配方的肠内营养制剂，可以作为单一的营养来源而满足该患者的营养需求。
其他措施
建议患者家属注意用棉签润湿患者口唇，护士做好口腔护理，以减轻患者口腔的不适感。
监测指标
叮嘱患者家属注意监测患者的体重变化，同时注意双下肢有无水肿、卧床时身体的着力点是否有褥疮等。临床医生则需要定期监测患者的肝功、肾功、白蛋白、前白蛋白等化验指标，如果患者的病情发生变化，及时通知营养科医生，再根据患者情况动态调整饮食方案。
